每天跟我与一起学习《伤寒论》第21条丨此条揭示“误下伤阳，胸阳受遏”之变证，立“通阳散郁”之法门
发布日期：2025-07-09 08:27 点击次数：125
《伤寒论》第21条条文
原文：
“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”一、条文直解
1. 六经定位（六经辨证）
病位：太阳病误下后，表证未解，邪陷胸中（表里同病，胸阳受遏）。
病机：
误下伤阳：下法折损胸阳，邪气内陷胸膈（如城门失守，外敌入城）。
气机壅滞：胸阳不振，气郁胸中（如乌云蔽日，气滞不舒）。
核心脉证：
脉促：脉来急促，时有歇止（正邪交争，胸阳奋力抗邪）。
胸满：胸闷不舒，呼吸不畅（气机郁闭，胸阳不展）。
辨证要点：
| 特征| 桂枝汤证 | 桂枝去芍药汤证
| 病机 | 营卫不和| 胸阳不振，气郁胸中
| 主证| 汗出恶风 | 胸满
| 脉象 | 浮缓 | 浮而急促，按之无力 | 二、圆运动解析
气机周流模型
左升受阻：
胸阳不振→厥阴风木升发无力（如春阳不足，草木难萌）。
右降失常：
阳明燥金收敛过急→气郁胸膈（如烟道堵塞，浊气壅滞）。
中轴失调：
太阴湿土失于温煦→津液不布（如土壤板结，水液难渗）。
能量失衡图示： 误下伤阳 → 胸阳受遏（如烛火被罩） ↓ 气机壅滞 → 胸满脉促（如闷雷滚云） ↓ 去芍药之敛 → 桂枝生姜宣通胸阳（如拨云见日，气机畅达） 三、李可学术思想点睛
1. 温通胸阳法
加附子助阳：
若胸满甚、脉促无力，加附子15-30g（仿桂枝去芍药加附子汤），破阴通阳（如烈日融冰，寒散气行）。
截断防陷：
见“脉促胸满”，早用薤白30g、瓜蒌15g宽胸散结，防邪陷心脉（如疏浚河道，防洪未至）。
四、药解本经（《神农本草经》）
1. 桂枝
《本经》：“主上气咳逆，结气喉痹”——辛温通阳，如春风解冻，宣通胸膈郁气。
配伍意义：与生姜协同，振奋胸阳，驱散阴霾。 2. 生姜
《本经》：“温中止血，出汗”—辛散助卫，宣通壅滞（如烈马扬蹄，冲破淤塞）。 3. 去芍药之理：
芍药酸收敛阴，不利胸阳宣通（如闸门紧闭，水流滞涩）。
胸满为气郁，需辛散而非酸收，故去之。 4. 大枣、甘草
培土生金：固护中焦，助津液化生（如沃土养木，枝叶繁茂）。 五、临床体悟
1. 鉴别要点
与小陷胸汤证：
同见胸满，但小陷胸汤证为痰热互结，症见心下按痛、苔黄腻（如油入面，胶着难解）。
与四逆散证：
同见气郁胸满，但四逆散证属少阳枢机不利，伴胁痛、脉弦（如门轴锈涩，开阖失常）。 2. 现代拓展应用
冠心病心绞痛（胸阳不振型）：
桂枝去芍药汤加丹参30g、檀香6g，温通心脉（如熔岩破冰，血络复通）。
功能性胸闷（焦虑相关）：
合甘麦大枣汤（浮小麦30g），缓急安神（如和风细雨，平息波澜）。 3. 用药关键
脉象动态观察：
脉促有力：正邪交争，可维持原方。
脉促无力：阳虚明显，必加附子。
舌象参考：
舌淡苔白滑：阳虚寒凝，加干姜10g温中。
舌暗有瘀斑：血瘀络阻，加川芎15g、红花6g化瘀。 六、传承创新启示
1. 经方活用模式
合方应用：
合枳实薤白桂枝汤（胸痹重症）：通阳散结，豁痰下气（如开山凿石，道路畅通）。
合生脉饮（气阴两虚）：红参10g、麦冬15g，益气复脉（如甘泉润枯，脉道充盈）。 结语
此条揭示“误下伤阳，胸阳受遏”之变证，立“通阳散郁”之法门。
李可“扶阳透邪”思想在此深化—胸满非独气滞，实乃阳虚为本！
学者当悟：
“去芍药”：非简单减味，实为去阴敛之弊，彰辛散之用；
脉促胸满”：是胸阳奋力抗邪之象，治当助阳而非抑阳。
临证能握此机，则胸中阴霾可散，气化如春阳融雪。
仲景“观其脉证，随证治之”之奥义，尽显无遗！
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。
在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。
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